【福建职工医保报销比例】福建医保报销流程,职工医保报销比例

国际政策 2019-08-07 专注教育 晴天

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2016年医保报销流程,职工医保报销比例最新消息 

1.1业务名称费用报销

 1.2适用范围

  适用于基本医疗保险医疗费用报销,工伤保险医疗费用报销,生育保险医疗费用报销。

  1.3经办依据

  1.《中华人民共和国社会保险法》

  2.《中华人民共和国工伤保险条例》

  3.《福建省人民政府关于同意省、部属驻榕单位职工基本医疗保险制度实施办法的批复》(闽政文[2000]298号)

  4.《省、部属驻榕单位参保人员异地医疗管理暂行办法》(闽劳社[2001]16号)

  5.《福建省医疗保险管理中心关于省、部属驻榕单位退休异地安置参保人员医疗管理有关问题的通知》(闽劳社医保[2001]71号)

  6.《福建省医疗保险管理中心关于省、部属驻榕单位职工工伤、生育医疗费用统筹管理有关问题的通知》(闽劳社医保

2016年医保报销流程,职工医保报销比例最新消息 

报销的条件有以下几点:

1、申请人已经办理参保手续、足额缴交医疗保险费

2、合作医疗指定医疗机构就医;

3、参保人在备案医疗机构就医发生了住院医疗费用,并先行支付现金,且保存有关单据和资料。

申报需提交材料:

个人将医疗费用单据及相关材料按时间顺序整理后,交单位(或社保所)办理报销。

1、收据原件;

2、住院费用结算单;

3、出院诊断证明;

4、留观证明或死亡证明复印件;

5、药品、检查及治疗费用明细、急诊留观需盖有“急诊章”的医疗保险处方或急诊科急诊处方;

6、社会保障卡、《市医疗保险手册》;

7、医院全额结账证明和单位情况说明。

经办程序:

1、办理人提交报销单据等材料到深灰保险基金管理局受理;

2、受理部门自收到申请材料,医保中心当日完成审核,结算,支付工作;

3、社会保险基金管理局审查材料并批准申请,申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后,予以报销。

注:申请材料不齐全的,如申请人需补正的全部内容,申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5日内补正材料。逾期不补正,视为撤回申请。

但补正材料后,申请人可在法定有效期内重新提出申请。申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后,予以报销。

报销比例

在职职工医保报销比例:

1、到医院的门诊、急诊看病后,1800元以上的医疗费用才可以报销,报销的比例是50%;

2、如果是70周岁以下的退休人员,1300元以上的费用可以报销,报销的比例是70%;

[2001]92号)

  7.国家、省有关规定

  1.4申报材料

  1.医疗费用报销

  1、医疗费用发票

  2、医疗费用汇总清单

  3、病案首页复印件

  4、出院小结复印件

  5、门诊病历复印件

  6、长、短医嘱复印件(以上材料盖就诊医院相关科室审核专用章)

  7、《福建省基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表》原件

  8、本人社会保障卡

  9、《参保人转外就医申请表》原件

  10、单位证明

  2.生育医疗费用报销

  1、《非定点医疗机构就诊申请表》原件;

  2、独生子女证(父母光荣证)或准生证;

  3、有效医疗收费票据;

  4、医疗费用清单;

  5、出院小结复印件;

  6、住院医嘱单复印件;

  7、门诊病历复印件;

  8、本人社会保障卡。

  3.工伤医疗费用报销

  1、《省、部属驻榕机关事业单位职工工伤医疗费用申报表》;

  2、省人力资源和社会保障厅出具的工伤认定书;

  3、有效医疗收费票据;

  4、医疗费用清单;

  5、出院小结复印件;

  6、住院医嘱单复印件;

  7、门诊病历复印件。

  1.5经办岗位

  受理岗:负责接收材料,审核材料是否齐全、完整,填写《受理单》。

  经办岗:负责资料的整理、录入。

  审批岗:负责审批报销资料。

  审核岗:负责审核报销资料。

  1.6经办流程(图)

    

 1.7操作规范

  1.每周一、三、五上午,受理岗受理相关报销材料,材料齐全的填写《受理单》,2个工作日内送交经办岗;材料不全的,退回受理人并告知缺少的具体材料。

  2.经办岗根据申请人提供的费用清单,将报销项目录入计算机,形成报销单据,打出《省级医保参保人医疗(工伤、生育)费用报销个人支付清单》,经科室复合、科长审核后,打出《省级参保人医疗(工伤、生育)费用报销交接单》,交由中心财务科审核。财务科审核后交由中心主任审定,主任审定后财务部门支付报销费用。最后经办业务材料归档。

  3、受理二十个工作日后,参保人员持医保卡至兴业银行提取报销款。

  4、经办业务材料归档。

  1.8经办结果

  医疗(工伤、生育)费用报销。

  1.9归档资料

  1.医疗费用报销

  1、《省级医保参保人员医疗费用个人支付清单》(医疗保险待遇类、10年、主件)

  2、医疗费用发票(财务留存)

  3、医疗费用汇总清单(财务留存)

  4、医疗费用结算受理单(附件)

  5、出院小结复印件(附件)

  6、门诊病历复印件(附件)

  7、长、短医嘱复印件(以上材料盖就诊医院相关科室审核专用章)(附件)

  8、《参保人转外就医申请表》原件(附件)

  9、单位证明(附件)

  10、《省级参保人医疗费用报销交接单》(附件)

  2.生育医疗费用报销

  1、《生育医疗费用个人报销明细清单》

  2、有效医疗收费票据;(财务留存)

  3、医疗费用清单(财务留存);

  4、出院小结复印件(附件);

  5、住院医嘱单复印件(附件);

  6、门诊病历复印件(附件);

  7、《非定点医疗机构就诊申请表》原件(附件);

  8、《省级参保人生育费用报销交接单》(附件)。

  3.工伤医疗费用报销

  1、《工伤医疗费用个人报销明细清单》(工伤保险待遇类、10年、主件)

  2、有效医疗收费票据;(财务留存)

  3、医疗费用清单;(财务留存)

  4、出院小结复印件;(附件)

  5、住院医嘱单复印件;(附件)

  6、门诊病历复印件;(附件)

  7、《省、部属驻榕机关事业单位职工工伤医疗费用申报表》;(附件)

  8、省人力资源和社会保障厅出具的工伤认定书;(附件)

  9、《省级参保人工伤费用报销交接单》(附件)。

2016年福建省新农合医保报销范围及比例

情形二:额外补充重大疾病保险和津贴型保险的人群
  这两种类型的商业保险和社会医疗保险在理赔时并不冲突。优保网专家称,商业重大疾病保险一般是确诊即给付的。即使申请时还没有开始治疗,被保险人可凭借医院开具的确诊证明,一次性获得保险金额,保证了在第一时间能够有充足的治疗经费,使后续治疗可以顺利进行。
  同样,津贴型的保险也不是凭发票进行报销的。只要提供发生手术或是住院证明(具体产品规定),就能从保险公司获得保险金,作为误工费或营养费的补偿。
  被保险人在得到重疾保险金或津贴后,仍可凭借医疗费用的发票向社保机构申请治疗费用的报销。
  从报销情况可以看出,商业健康险可对社会医疗保险进行适当的补充,以提高保障额度,增强保险的及时性,增加保障项目
  2016年福建省如何按规定享受基本医疗保险待遇 
  连续参加基本医疗保险1年以上的参保人,因工作变动,在1个医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的,重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算,并享受基本医疗保险待遇;在医疗保险年度内累计中断参保超过3个月的重新计算参保年限。
  退休后累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的,按照国家规定办理了退休手续,按月领取基本养老金或者退休费的人员,享受退休人员的基本医疗保险待遇,不再缴纳基本医疗保险费。
  个人账户支付下列医疗费用:门诊、急诊的医疗费用;到定点零售药店购药的费用;基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;超过基本医疗保险统筹基金起付标准,按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人账户不足支付部分由本人自付。
  基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用:住院治疗的医疗费用;急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用;恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用
  基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用:在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外;在非定点零售药店购药的;因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;按照国家和本市规定应当由个人自付的

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